Patient Intake Form – Spanish

Informacion de Admision

Apellido:* Fecha De Nacimiento:*
Primer Nombre : * Edad: *
Inicial Del Segundo Nombre: género* HombreMujer
Numero Del Telefono Principal:* Nombre de Contacto: *
Segundo Numero de Contacto: * Correo Electronico: *
Direccion:* Ciudad:*
Estado:* Codigo Postal:*
Nombre de la clinica que refirio al paciente:* Medico:*
Numero del Medico:*
Condiciones Medicas/Cirugias: * Medicamentos, Dosis, y Frecuencias:

INFORMACION DE COVERTRA

Aseguranza Principal:* Nombre Del Suscriptor:*
Numero De Poliza:* Fecha De Nacimiento:*
Numero De Grupo: * Relacion:*
Aseguranza Secundaria:* Nombre Del Suscriptor:*
Numero De Poliza:* Fecha De Nacimiento:*
Numero De Grupo:* Relacion:*
Este es un accidente Automovilistico?* No Numero De Reclamo:*
Es este un reclamo por lesiones laborales?* No

Poliza de Pago:

1. Todos los pagos por parte del del Seguro medico deben ser pagados el dia de servicio.
2. Todos los demas pagos (Coseguro, Deductibles, o algun otro Pago) se vencen inmediatamente a pedido de Ideal Therapy.

Poliza de Cancelacion:

Cancelacions hechas en menos de una notificacion de 24 horas resultara en una cuota de $30 o posible terminacion de servicios.

Autorizaciones y Liberacion de Informacion:

Yo autorizo a Ideal Therapy para que libere documentacion medica/ informacion a mi aseguranza, hospital, doctor, abogado(a) y cualquier otra institucion medica con la que estoy afilado(a).

Reconosco que no hay garantias, ya sea expresado o implicido se me han hecho respect a los resultados de cualquier tratamiento o procedimientos. Entiendo que tengo derecho a consentir o rechazar cualquier procedimiento o curso terapeutico de tratamiento.

Estoy de acuerdo en ser personalmente responsible do todos los cargos a mi cuenta y entiendo que todos los pagos se deben realizer inmediatamente a pedido.

Asignacion de Beneficios

Asigno que mi compania de seguros pague a Ideal Therapy por los servicios prestados.

NO asigno beneficio a Ideal Therapy en este momento. Soy consciente de que puedo hacerlo mas tarde y de que si continuo con el tratamiento, todos los cargos por la atencion seran de mi exclusive responsabilidad.

Consentimiento de Tratar

Yo autorizo a Ideal Therapy y su personal para attender a como soy el tutor legal y / o tengo la custodia actual de este menor. Relacion:

Firma